Zostań naszym podopiecznym… Wypełnij nasz formularz, aby otrzymać pomoc. Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.Imię Nazwisko *ImięNazwiskoNumer telefonu *Adres e-mail *Kto potrzebuje pomocy? *Ja potrzebuje pomocyMoje dziecko potrzebuje pomocyKtoś znajomy potrzebuje pomocyImię i nazwisko potrzebującego pomocy *ImięNazwiskoWiek potrzebującego pomocy *Miejsce zamieszkania potrzebującego pomocy *Kod pocztowy i miastoStan zdrowia *Wymagający pilnego leczeniaNiewymagający pilnego leczeniaCel zbiórki *Kwota potrzebna na leczenie *Opis zbiórki lub link do istniejącej *Zgody *Zapoznałem się i akceptuję regulamin dostępny na stronie podarujserduszko.plWyrażam zgodę na publiczne rozpowszechnianie przez administratora strony podarujserduszko.pl wizerunku mojego dziecka lub innej osoby nad którą sprawuję opiekę.Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez administratora strony podarujserduszko.pl danych osobowych w celach określonych szczegółowo w polityce prywatności.Prześlij formularz
